Article issu de la newsletter n°80 de Gynéco Online

Jean-Luc MERGUI

 

Les lésions glandulaires pré néoplasiques (AIS) du col utérin ou adénocarcinomes in situ sont de diagnostique souvent malaisé en raison de la difficulté du signal cytologique dans les frottis de dépistage, mais aussi en raison de la difficulté de leur repérage colposcopique dans le tissu glandulaire qui n’est pas toujours visible depuis l’exocol ou dont la sémiologie colposcopique n’est pas spécifique.

Les frottis de dépistage peuvent parfois mettre en évidence des anomalies des cellules glandulaires encore appelées AGC (pour atypie des cellules glandulaires). Les nouvelles recommandations INCa de fin 2016 proposent devant un Frottis AGC de réaliser un test HPV de triage pour les patientes de moins de 45 ans et pour les autres un test HPV associé à une exploration utero-annexielle afin de rechercher une possible anomalie des cellules glandulaires extra cervicales (endomètre ou annexes (ovaires et trompes)).

Devant un Frottis AGC avec un test HPV positif il convient de réaliser une colposcopie associée à un curetage de l’endocol. Le diagnostique histologique final peut être parfois celui d’une lésion malpighienne pure, d’une lésion glandulaire pure ou bien celle d’une lésion mixte à la fois CIN & AIS (adénocarcinome in situ). Parfois également le diagnostique initial est celui d’une lésion malpighienne (CIN de haut grade CIN2-3) dont la prise en charge thérapeutique repose principalement sur l’exérèse et l’on peut découvrir alors sur la pièce opératoire (souvent réalisée sous la forme d’une Electro-Conisation à l’Anse Diathermique ou ECAD) la présence d’une lésion glandulaire totalement passée inaperçue dans le bilan diagnostique initial.

La prise en charge post thérapeutique d’un AIS n’est pas simple en raison des difficultés de leur surveillance, même en cas d’exérèse en berges saines le risque de récidive n’est pas négligeable. Leur prise en charge thérapeutique quand le diagnostic est établi avant l’intervention consiste en une exérèse large et étendue dans l’endocol sous la forme d’une cylindrectomie afin de tenter d’obtenir avec le plus de sécurité possible des berges saines à la fois dans l’endocol et dans le chorion latéralement.

Les auteurs ont tenté d’étudier les facteurs de récidive post thérapeutique, ainsi sur cette étude rétrospective portant sur 636 patientes dont l’âge moyen était de 32.3 ans, les auteurs ont retrouvé 41,8%  de lésions d’AIS purs et 58,2% de lésions associant AIS & CIN. 7,4 % ont présenté une récidive sous la forme d’AIS et 1,9% sous la forme d’une lésion glandulaire invasive.

Parmi les facteurs influençant le risque de récidive / persistance, on retrouve :

– l’âge, ainsi un âge supérieur à 30 ans augmente par 2.1 le risque ;

– l’étendue de la lésion d’AIS: supérieure à 8mm augmente le risque de 2.5 ;

l’atteinte des berges endocervicales: augmente le risque de 5.8, alors que l’atteinte des berges exocervicales n’est pas significatif ;

l’association à une lésion malpighienne CIN en revanche semble protéger de la récidive puisque les AIS purs ont un risque de récidive supérieurs de  2.3 [95%CI 1.28-3.94; P = 0.005].

Les auteurs confortent donc les études antérieures montrant l’importance principale de l’exérèse en berges saines dites in sano. En revanche l’association à une CIN  (malpighienne) semble plutôt être protectrice, mais les auteurs ne parviennent pas à donner d’explication claire dans la mesure où aucune étude virologique du type d’HPV en cause n’a été réalisée, il n’est pas possible d’incriminer la biologie virale? Ils évoquent peut être le diagnostique plus précoce de la lésion grâce à la présence d’une lésion malpighienne mais la longueur les lésions d’AIS n’est pas différente dans les 2 groupes…

Le Facteur de risque le plus important restant le caractère in Sano et bien que dans cette étude il n’y avait pas de différence en fonction du mode d’exérèse ( ECAD versus conisation chirurgicale), il semble préférable quand le diagnostic d’AIS est connu avant le traitement de privilégier une méthode d’exérèse large ( cylindrectomie) notamment chez les patientes de plus de 30 ans et dans les formes pures adénocarcinome in situ.

Risk of persistent or recurrent cervical neoplasia in patients with ‘pure’ adenocarcinoma-in-situ (AIS) or mixed AIS and high-grade cervical squamous neoplasia (cervical intra-epithelial neoplasia grades 2 and 3 (CIN 2/3)): a population-based study.

Codde E, Munro A, Stewart C, Spilsbury K, Bowen S, Codde J, Steel N, Leung Y, Tan J, Salfinger SG, Mohan GR, Cohen PA.

BJOG. 2018 Jan;125(1):74-79. doi: 10.1111/1471-0528.14808. Epub 2017 Aug 2.